Société des Amis du Musée National de Préhistoire et de la Recherche Archéologique  
S A M R A
Questionnaire de pré-sélection au prix du jeune chercheur 

Nom : ………………………………………………………......... Prénom : ….................................................... 
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …..................................................................................................................................
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Téléphone : …………………………………………… Courriel : ….............................................................. 
Rattachement universitaire : …...................................................................................................
Sujet de recherche : …................................................................................................................
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Thèse soutenue le : ….................................................................................................................
Date d’inscription en thèse : ………………………………………………………………………………………………….
Soutenance prévue le : …………………………………………………………………………………………………………..
Statut actuel :      étudiant		statutaire		non-statutaire		autre (préciser)

Publication dans la revue Paleo :	oui			non	

Autres publications *: 		oui			non

Adhérent SAMRA** : 			oui			non	

* Un dossier complet de vos publications vous sera demandé lors de votre inscription définitive.
**La cotisation à la Société des Amis du Musée national de Préhistoire et de la Recherche Archéologique (SAMRA) est fixée à 15€ pour les étudiants, sur présentation de leur carte à jour. Cette cotisation comprend la revue Paleo. Cette adhésion est obligatoire pour pouvoir vous inscrire.

Questionnaire à retourner avant le 30 avril 2016 à la présidente de la SAMRA, Florence Landais - 
1, rue du Musée - 24620 Les Eyzies-de-Tayac ou à florence.landais@monuments-nationaux.fr