Société des Amis du Musée National de Préhistoire et de la Recherche Archéologique (SAMRA)
Questionnaire de pré-sélection au prix du jeune chercheur 

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …..................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………..........
Rattachement administratif : …...................................................................................................
Sujet de recherche : …................................................................................................................
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Thèse soutenue le : …..................................................................................................
Date d’inscription en thèse : ………………………………………………………………………………………………………………..
Soutenance prévue le : …………………………………………………………………………………………………………..
Statut actuel :      étudiant		non-statutaire		statutaire		autre (préciser)
	
Publication dans la revue Paleo :	oui			non	
Autres publications : (préciser)
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Adhérent SAMRA* : 			oui			non	
*La cotisation à la Société des Amis du Musée national de Préhistoire et de la Recherche Archéologique (SAMRA) est fixée à 15€ pour les étudiants, sur présentation de leur carte à jour. Cette cotisation comprend la revue Paleo.
Questionnaire à retourner avant le 5 mai 2014 à la présidente de la SAMRA, Florence Landais- 1, rue du Musée-24620 Les Eyzies-de-Tayac ou à florence.landais@monuments-nationaux.fr